お申込日：2024年11月21日

荏原家庭用ポンプを
ご購入いただいたお客様
 		 

荏原家庭用ポンプ 『４年あんしん保証サービス』 お申込フォーム

※申込フォームご記入時の注意事項

[必須]のある箇所は必ずご入力ください。


1.　サービス加入

『４年あんしん保証サービス』に加入する：
[必須]

 （有償 5,500円（税抜価格5,000円））
・申込み1回につき1台までの登録とさせていただいております。
・『４年あんしん保証サービス』に加入されたお客様は、自動的にユーザに登録され、弊社から『保証書（納入日から４年間保証）』を送付いたします。
・ユーザ登録いただいたお客様に、ご購入製品の重要なお知らせをお送りすることがあります。

2.　ユーザ情報
お
客
様
情
報

お客様種別：
[必須]

 法人・団体
個人

法人・団体名：

[選択必須]
 法人種別 社名の前 社名の後
フリガナ
法人名称
事業所／部署[任意]
ご担当者様名

ご購入者様名：

[選択必須]
 フリガナ セイ:　 メイ:　
お名前 姓　:　 名　:　

お客様ご住所：

[必須]		 〒 ハイフン付きで入力してください。（半角）
郵便番号より住所が自動設定されますので、
確認／入力をお願いします
フリガナ
都道府県
フリガナ
市区町村
フリガナ
町域		 丁目・番地
建物名・号室  

日中ご連絡がつく電話番号：

[必須]		 ハイフン付きで入力してください。（半角）
例）03-0123-4567

FAX番号：

 		 ハイフン付きで入力してください。（半角）
例）03-0123-4567

E-mail：（メールアドレス形式）

[必須]
　(確認用)
↑入力間違い防止のため、再度アドレスの入力をお願い致します。コピー＆ペーストはしないでください。
ご
使
用
先
情
報		 お客様情報とご使用先情報が同じ場合はボタンをクリックしてください。
ご使用先名称・住所へ自動転記されます。

ご使用先名称：
（建物名等）

 フリガナ
名称[必須]

ご使用先住所：

[必須]		 〒 ハイフン付きで入力してください。（半角）
郵便番号より住所が自動設定されますので、
確認／入力をお願いします
フリガナ
都道府県
フリガナ
市区町村
フリガナ
町域		 丁目・番地
建物名・号室  
3.　ご使用ユニット(ポンプ)情報
※納入機器情報はユニットカバー側面に貼付されている銘板（EBARA ロゴ入の銀色のシール）を見てご確認いただき、必ずご入力ください。
納
入
ポ
ン
プ

機名：

[必須]		 型 機名

製造番号：
　

 No. T 例）No.T12345678

機器納入日：（日付形式-YYYY/MM/DD）

[必須]
施
工
業
者
様
情
報

会社名：

[必須]

ご住所：

[一部必須]		 〒 ハイフン付きで入力してください。（半角）
郵便番号より住所が自動設定されますので、
確認／入力をお願いします
都道府県
[必須]		 市区町村
町域 丁目・番地
建物名・号室

日中ご連絡がつく電話番号：

 ハイフン付きで入力してください。（半角）
例）03-0123-4567

E-mail：（メールアドレス形式）

 

ご担当者様

 

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 希望する       希望しない
ご案内・配信を希望されない場合でも、サービスの追加・変更・中止等重要なお知らせをお送りする場合がございます。
あらかじめご了承ください。
また登録するメールアドレスの設定にてドメイン「@ebara.com 」からのメール受信を許可してください。


■ご契約者様情報の共同利用について
　弊社は、本サービスの円滑な提供を目的として、ご契約者様の基本情報（氏名、住所、電話番号、ご契約サービス等）、
ご契約者様が所有されている機器情報（機器・機種名、用途、据付場所等）、受付・訪問・作業履歴（納入日や修理の内容等）について、
ご契約者様が対象機器を購入された施工業者と共同して利用いたします。＜共同利用に関する管理責任者：株式会社荏原製作所＞


個人情報保護に関する取扱いについて同意頂き、以下よりお進みください。


《お問い合わせ先》　株式会社荏原製作所　新JES企画グループ　TEL：03-6275-5700