お申込日：2024年11月21日

フレッシャー給水ユニットユーザ登録　兼　新JESプラン説明依頼書

フレッシャー給水ユニットのご使用を頂きまして誠にありがとうございます。
ご登録いただいたご連絡先に安全に関する大切なお知らせが発生した際に情報をお送りいたします。
また、新JESプランの説明依頼にチェックマークを頂ければ説明又はカタログ等を送付させていただきます。

ユーザ情報登録をしていただいたお客様には、通常の保証期間に加え、3ヵ月保証期間を延長させていただきます。

※依頼書ご記入時の注意事項

[必須]のある箇所は必ずご入力ください。


    1.　ユーザ情報
    お
    客
    様
    情
    報

    お客様種別：
    [必須]

    		 法人・団体
    個人

    法人・団体名：

    [選択必須]
    		 法人種別 社名の前 社名の後
    法人名称
    事業所／部署[任意]
    ご担当者様

    ご購入者様名：

    [選択必須]
    		 フリガナ セイ:　 メイ:　
    お名前 姓　:　 名　:　

    お客様ご住所：

    [必須]    		 〒 ハイフン付きで入力してください。（半角）
    郵便番号より住所が自動設定されますので、
    確認／入力をお願いします
    都道府県 市区町村
    町域 番地・建物

    ご連絡先電話番号：

    [必須]    		 ハイフン付きで入力してください。（半角）
    例）03-0123-4567

    E-mail：（メールアドレス形式）

    [必須]
    　(確認用)
    ↑入力間違い防止のため、再度アドレスの入力をお願い致します。コピー＆ペーストはしないでください。
    ご
    使
    用
    先
    情
    報    		 お客様情報とご使用先情報が同じ場合はボタンをクリックしてください。
    ご使用先名称・住所へ自動転記されます。

    ご使用先名称：
    （建物名等）

    		 フリガナ
    名称[必須]

    ご使用先住所：

    [必須]    		 〒 ハイフン付きで入力してください。（半角）
    郵便番号より住所が自動設定されますので、
    確認／入力をお願いします
    都道府県 市区町村
    町域 番地・建物
    2.　ご使用ユニット(ポンプ)情報 ※機器貼付されている銘板に記載されております。

    製造番号：

    [必須]

    型式：

    [必須]

    機器納入日：（日付形式-YYYY/MM/DD）

    [必須]

    新JESプランのカタログ送付・説明をご希望の方はチェックを入れてください。複数選択可能です。

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